Fibroblast Growth Factor 23 i śmiertelność wśród pacjentów poddawanych hemodializie ad 8

Potrzebne są dodatkowe badania, aby zbadać te możliwości. Inne potencjalne ograniczenia obejmują resztkowe zakłócenia spowodowane współistniejącymi stanami, które nie zostały stwierdzone, błędną klasyfikację leczenia witaminą D i ograniczenie do rocznych wyników. Zwiększone o 20% ryzyko śmierci, które obserwowaliśmy u pacjentów z najwyższym poziomem glukozy w kwartale, było podobne do ryzyka opisanego w poprzednich doniesieniach16. Podobnie, stężenia fosforanów w surowicy większe niż 3,5 mg na decylitr były związane z około 28% wzrostem ryzyko zgonu w badaniach z udziałem pacjentów z wczesnymi stadiami choroby nerek lub pacjentów bez choroby nerek.36,37 W przeciwieństwie do tego, stwierdziliśmy monotoniczną zależność dawka-odpowiedź między poziomami FGF-23 a śmiertelnością, tak, że osoby z najwyższym kwartylem Poziomy FGF-23 miały prawie 600% wzrostu ryzyka w porównaniu z osobami w najniższym kwartylu. Wyniki te sugerują, że poziomy fosforanów w surowicy, na które wpływa spożycie, środki wiążące fosfor, klirens moczu i dializy oraz odkładanie kości i tkanek miękkich, stanowią jedynie częściową ocenę ryzyka związanego z nieprawidłowym metabolizmem fosforu, szczególnie gdy poziomy są normalna. Czytaj dalej Fibroblast Growth Factor 23 i śmiertelność wśród pacjentów poddawanych hemodializie ad 8

Fibroblast Growth Factor 23 i śmiertelność wśród pacjentów poddawanych hemodializie ad 7

Te cechy fenotypowe myszy z nokautem FGF-23 mogą być osłabione przez ablację hydroksylazy D-1. 25-hydroksywitaminy, co sugeruje, że nadmierne poziomy 1,25-dihydroksywitaminy D w połączeniu z hiperfosfatemią mogą być szkodliwe.30 Rzeczywiście, utrzymanie FGF -23-nokaut myszy na diecie z niedoborem witaminy D przedłuża czas przeżycia pomimo uporczywej hiperfosfatemii.8 W związku z tym obniżenie poziomu FGF-23 i nadmiaru 1,25-dihydroksywitaminy D wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w odpowiednich modelach zwierzęcych prawidłowa czynność nerek, nadmiar FGF-23 i niedobór 1,25-dihydroksywitaminy D wydają się być związane ze zwiększoną śmiertelnością u ludzi z niewydolnością nerek. Te rozbieżne wyniki podkreślają potrzebę starannie zaprojektowanych badań na ludziach z chorobą nerek. Naszym celem było zminimalizowanie zakłóceń poprzez wykluczenie pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni aktywowaną witaminą D. Chociaż ogranicza to naszą zdolność do generalizowania wyników dla wszystkich pacjentów poddawanych hemodializie, niewłaściwe byłoby cytowanie niniejszego badania jako dowodu potencjalnej toksyczności. Czytaj dalej Fibroblast Growth Factor 23 i śmiertelność wśród pacjentów poddawanych hemodializie ad 7

Fibroblast Growth Factor 23 i śmiertelność wśród pacjentów poddawanych hemodializie ad 6

Ponadto, wyniki były jakościowo niezmienione, gdy analiza była dalej dostosowywana do późniejszej terapii aktywowaną witaminą D i do wcześniejszej terapii ze środkami wiążącymi fosfor i kiedy osobnicy, którzy byli wcześniej leczeni środkami wiążącymi byli wykluczeni (dane nie pokazane), a także w analizy post hoc obejmujące 50 dodatkowych kontroli (patrz: dodatek dodatkowy). Interakcja z rasą lub grupą etniczną
Pacjenci z czerniakiem i Hispanic mieli znaczącą przewagę w przeżywaniu w porównaniu z białkami w pełnej grupie ArMORR oraz w próbie kontrolnej przypadku (iloraz szans dla czarnych, 0,5 [95% CI, 0,3 do 0,8] i iloraz szans dla Latynosów, 0,4 [ 95% CI, 0,2 do 0,7]); to odkrycie jest zgodne z wynikami wcześniejszych badań z udziałem pacjentów poddawanych hemodializie.12,24,25,29 Chociaż nie było znaczących różnic w poziomach fosforanów w zależności od rasy lub grupy etnicznej, mediana poziomu FGF-23 była znacząco niższa wśród czarnych ( 1579 RU na mililitr, zakres odstępu międzykwartylnego, 966 do 2959) i Latynosów (1336 RU na mililitr, zakres międzykwartylowy, 1094 do 2262), niż wśród białych (2016 RU na mililitr, przedział międzykwartylowy, 1132 do 4865) (P = 0,02 i P = 0,04). Chociaż nie było istotnej interakcji między grupą etniczną, poziomami FGF-23 i umieralnością, wystąpiła znacząca interakcja z rasą (p = 0,048). W porównaniu z białymi, którzy mieli poziomy cFGF-23 poniżej mediany populacji, czarni, którzy mieli poziomy cFGF-23 poniżej mediany, mieli o 60% niższe ryzyko śmierci (iloraz szans, 0,4; 95% CI, 0,2 do 0,7), podczas gdy ryzyko śmierci było podobne dla czarnych i białych, którzy mieli poziomy cFGF-23 powyżej mediany (iloraz szans, 1,3 [95% CI, 0,7 do 2,3] i 1,6 [95% CI, 0,97 do 2,5], odpowiednio).
Dyskusja
W tym prospektywnym badaniu pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie hemodializą, zwiększone poziomy FGF-23 były związane ze śmiertelnością niezależnie od poziomów fosforanów w surowicy i innych znanych czynników ryzyka. Czytaj dalej Fibroblast Growth Factor 23 i śmiertelność wśród pacjentów poddawanych hemodializie ad 6

Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy ad 7

Z powodu braku leczenia tylko trzech pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki, dodatkowa toksyczność jest mało prawdopodobnym wpływem. Po drugie, chirurgia resekcyjna była wskazana u pacjentów z wysokim stopniem oporności, względnie umiejscowioną chorobą i brakiem początkowej odpowiedzi, nawet u pacjentów z ograniczoną objętością płuc.22 U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym przedłużono leczenie. Słabe wyniki wśród pacjentów z ciężko chorym na gruźlicę operacjami były rzadsze (28,6%) niż wśród wszystkich pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki (39,6%). Ponieważ pacjenci, u których leczenie nie powiodło się lub zmarli, nie kwalifikowali się do zabiegu, nie możemy jednak wyciągnąć przyczynowego wniosku o jego skuteczności. Zażywanie kortykosteroidów, choć nie rejestrowane, było częste.24 Inne terapie wspomagające zostały odrzucone z powodu braku dowodów.40-44
Po trzecie, częsty kontakt z pracownikami służby zdrowia przyniósł wiele korzyści. Czytaj dalej Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy ad 7

Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy ad 6

Dwudziestu dziewięciu pacjentów (60,4%) z gruźlicą o dużej oporności na leki ukończyło leczenie lub zostało wyleczonych, w porównaniu z 400 pacjentami (66,3%) z gruźlicą oporną na wiele leków (p = 0,36). Współczynnik ryzyka zgonu wśród pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki w porównaniu z chorymi na gruźlicę wielolekooporną wyniósł 1,09 (95% CI, 0,59 do 2,02; P = 0,79). Przyczyny śmierci i przyczyny niewykonania zobowiązania nie były dostępne. Pozytywne wyniki bakteriologiczne zgłoszono po wyleczeniu lub zakończeniu leczenia u 2 pacjentów (6,9%) z gruźlicą o dużej oporności na leki i 15 pacjentów (3,8%) z gruźlicą oporną na wiele leków (p = 0,40). Mediana czasu obserwacji wynosiła 19,4 miesiąca (odstęp międzykwartylowy, 10,7 do 27,0). Czytaj dalej Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy ad 6

Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy ad 5

Zastosowanie leków przeciwgruźliczych w 48 indywidualnie zindywidualizowanych schematach leczenia gruźlicy MDR, testów lekowrażliwości i wcześniejszej ekspozycji na konkretnego agenta. Przeprowadzono pewne testy wrażliwości dla tych czynników. Gwiazdki wskazują, że przeprowadzono pewne testy dla tych agentów. Jednak ze względu na względną rzadkość badań, jak również brak standaryzacji lub potwierdzone kliniczne znaczenie testów na te leki, klinicyści polegali w mniejszym stopniu na tych wynikach niż na innych lekach. Tabela 2. Czytaj dalej Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy ad 5

Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy czesc 4

Dane dotyczące częstości zdarzeń niepożądanych i powiązanych zmian reżimu nie zostały usunięte. Definicje terminów i wyników
Pacjentów sklasyfikowano zgodnie z wynikami wszystkich podstawowych testów wrażliwości na leki, które przeprowadzono na próbkach plwociny pobranych wcześniej lub do 31 dni po rozpoczęciu zindywidualizowanego schematu. Pacjenci, u których izolaty nie byli oporni na co najmniej izoniazyd i ryfampinę, zostali wykluczeni z analizy. Wielokooporna gruźlica została zdefiniowana jako oporność zarówno na izoniazyd i rifampinę, ale nie na zarówno środek do wstrzykiwania, jak i fluorochinolon. Rozległa oporna na leki gruźlica została zdefiniowana jako potwierdzona laboratoryjnie oporność na wszystkie poniższe, co najmniej: izoniazyd, rifampinę, dowolny fluorochinolon i jakikolwiek drugi wstrzykiwalny środek9. Czytaj dalej Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy czesc 4

Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy cd

(Stężenia i metody stosowane do oznaczania lekowrażliwości są wyszczególnione w Tabeli Dodatku Uzupełniającego, dostępnym wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie www.nejm.org). Lekarze mogą zażądać dodatkowych testów wrażliwości na leki dla pacjentów, zgodnie z wymogami zadowalający reżim.8 Zbudowano schematy mające na celu przepisanie co najmniej pięciu skutecznych leków przeciwprątkowych, w tym fluorochinolonu i środka do wstrzykiwania (patrz Tabela 2 w Dodatku Aneks w celu uzyskania szczegółowych informacji na temat dawkowania) 8; nie było specjalnych protokołów leczenia dla pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki. Terapię empiryczną, opartą na leczeniu i historii kontaktów, rozpoczęto w oczekiwaniu na wyniki testów lekowrażliwości. Gdy wyniki testu były dostępne, reżimy dostosowano w razie potrzeby. Lek uważano za prawdopodobnie skuteczny, jeśli wszystkie wyjściowe testy wrażliwości na leki wykazały podatność na ten lek; jeżeli nie były dostępne wyniki testu lekowrażliwości, lek uznano za prawdopodobnie skuteczny, jeśli pacjent nie otrzymał tego leku przez co najmniej 30 dni. Czytaj dalej Kompleksowa terapia ekstensywnie lekoopornej gruźlicy cd

Plan awaryjny prezydenta na pomoc związaną z AIDS – czy nagły wypadek ad

Słabe systemy zamówień farmaceutycznych i towarów z historią luk w dostępności były uważane za mało prawdopodobne, aby zapewnić bezpieczne dostawy leków. Niektórzy obawiali się, że poleganie na generycznych lekach antyretrowirusowych doprowadziłoby do stosowania niskiej jakości podróbek. Uważano, że stygmat stanowi barierę nie do pokonania, która powstrzymywałaby pacjentów przed szukaniem leczenia. Założono również, że mało prawdopodobne jest osiągnięcie wymaganego poziomu przestrzegania terapii przez osoby ubogie, które miały niewielkie doświadczenie w zakresie długoterminowej opieki medycznej. Krytycy namalowali żywe obrazy lekoopornych szczepów wirusa HIV szalejących najpierw przez Afrykę, a potem na całym świecie. Czytaj dalej Plan awaryjny prezydenta na pomoc związaną z AIDS – czy nagły wypadek ad

Plan awaryjny prezydenta na pomoc związaną z AIDS – czy nagły wypadek

W przemówieniu stanowym Unii z 2003 r. Prezydent George W. Bush zwrócił się do Kongresu o przeznaczenie 15 miliardów dolarów w ciągu najbliższych 5 lat na awaryjny plan prezydenta dotyczący pomocy w walce z AIDS (PEPFAR) w celu zwalczania globalnej epidemii zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV). W ten sposób powstał jeden z największych międzynarodowych programów pomocy zdrowotnej w historii. PEPFAR został od tego czasu potępiony jako jednostronny, paternalistyczny, wąsko ukierunkowany i zniekształcony przez agendę polityczną i uznany za przełomowy, wizjonerski, skuteczny i odpowiedzialny za ocalenie setek tysięcy istnień ludzkich. Czytaj dalej Plan awaryjny prezydenta na pomoc związaną z AIDS – czy nagły wypadek